事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B04809F2DFC52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中葉肺癌への肺切除術中、自動縫合器エンドGIAを器械出し看護師が取り付け術者に渡して使用した。器械は正常に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C59330CB22E064B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器ＳＬＥ５０００を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC0D526F4ABF54B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／９ １０：００頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 １０：１０、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AE4DB51D4D076A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児１名で、気管挿管児の受け持ち経験は３回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180425B7ED944B9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で片麻痺、大腸癌術後。経管栄養、車椅子で全介助のため、ベッドにエアマットを敷いて褥瘡予防をしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18082F398785364B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜歯の際に使用した切削器具が途中で焼け焦げた。 すぐに新品に交換。 術後のX-Pに抜歯部位に残存を認めたためＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ED6D339E398CA3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー２ｍｍを使用し椎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD752ED6CAACE84
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
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