事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70E92E9870ACDE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はNDPAPを使用していたが、8/4に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が8/5ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ED6D339E398CA3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー2mmを使用し椎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2940F7D21A8B5A52
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄時、防水キャップを付け忘れて二次洗浄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D79CD432F4CDC90
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右口蓋腫瘍に対し右喉頭腫瘍摘出術を実施。気管切開し人工呼吸器管理中の40代患者。19時、体位変換時にETCO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BFB268B0021C8CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21日18時、輸液ポンプ80mL/Hで投与中の補液が終了し、ポンプアラームが鳴り、他看護師がポンプの電源を切っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4545F097D8AB7467
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤のフリーが0時に点滴を更新した。1時に訪床すると、点滴ルート内に逆血を発見した。輸液ポンプを確認すると正常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474481D4CAE987D1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時台にCVメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47702236B38761CB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損の術後で右鼠径にCVダブルルーメンカテーテルが留置されている児。ICUから帰室時、CVダブル1から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD2D80EBE5C25B3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定調整のために入院している児。7月4日夜より7/5までCO2モニターが留置されることになっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D2F509ED79AF99D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5L/分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が0になっていることが発...