事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01076A2F2375D313
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EED0822BC34AD5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70E92E9870ACDE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はNDPAPを使用していたが、8/4に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が8/5ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AE4DB51D4D076A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児1名で、気管挿管児の受け持ち経験は3回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DBDA83166C5CFA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損したインプラントが患者の体内に入ってしまった。 脊椎後方固定の手術中。 インプラントが全て入り終わり、開創...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H363004CCFF45FE86
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9/21ペースメーカー植え込み術を施行し、19時に帰室していた。19時より心電図モニターを心電図の子機からセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474481D4CAE987D1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時台にCVメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47702236B38761CB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損の術後で右鼠径にCVダブルルーメンカテーテルが留置されている児。ICUから帰室時、CVダブル1から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD2D80EBE5C25B3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定調整のために入院している児。7月4日夜より7/5までCO2モニターが留置されることになっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D2F509ED79AF99D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5L/分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が0になっていることが発...