事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A58F26AE4E7A22
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が130代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01076A2F2375D313
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70E92E9870ACDE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はNDPAPを使用していたが、8/4に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が8/5ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C59330CB22E064B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器SLE5000を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DBDA83166C5CFA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損したインプラントが患者の体内に入ってしまった。 脊椎後方固定の手術中。 インプラントが全て入り終わり、開創...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD752ED6CAACE84
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H288A9BF641EA6930
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F00EE8A018F9BC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器に「呼気弁不足中」というメモが貼ってあり、呼気弁を補充しデバイスチェックも終わり回路の接続も終わったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474481D4CAE987D1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時台にCVメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CEC1E6DEE581D06
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター監視の不備