事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC0D526F4ABF54B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／９ １０：００頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 １０：１０、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AE4DB51D4D076A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児１名で、気管挿管児の受け持ち経験は３回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18082F398785364B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜歯の際に使用した切削器具が途中で焼け焦げた。 すぐに新品に交換。 術後のX-Pに抜歯部位に残存を認めたためＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3C913D8D503611
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜歯処置後グローブを外したところ左手親指のみ血液が付着していた。 手に裂創なく、術中グローブを誤って切ってもい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2391991828A8E564
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FCA889478A5832
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工血管縫合の器械出しについていた。医師が両端針で血管を縫合し糸を結んでいた際、糸が切れ針が１本返ってきた。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314EDD00429EEA3B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方ラウンド時、テンポラリーの設定と接続確認は行ったが、テープ固定するなどの対策は行えていなかった。3:17頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D87E03DDAB74F09
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406A939C07A8338C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時40分、患者に穿刺後、回路に接続し血液ポンプに作動させた。シリンジポンプをワンショット４cc注入流して回路...
▲
page
top