事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B04809F2DFC52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中葉肺癌への肺切除術中、自動縫合器エンドGIAを器械出し看護師が取り付け術者に渡して使用した。器械は正常に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC0D526F4ABF54B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／９ １０：００頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 １０：１０、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116598D5FF7E3850
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180425B7ED944B9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で片麻痺、大腸癌術後。経管栄養、車椅子で全介助のため、ベッドにエアマットを敷いて褥瘡予防をしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DAD32C26300B0C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後，高血症の治療のため，緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17ED8ECFD200708B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2391991828A8E564
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C04245E483B5B1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドレーンの固定をし終わり、後ろに下がろうと黒い足台から降りた時にＨＡＭＡを足に引っかけて倒してしまう。ＨＡＭＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301684FB99E18F19
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路の呼気と吸気が逆につながっていることに気づかなかったため、加温器の温度が上昇しなかった。
▲
page
top