事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
143件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/15
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03508EEC96F9FEA5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／24誤嚥性肺炎からのＣＰＡ蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EED0822BC34AD5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70E92E9870ACDE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＮＤＰＡＰを使用していたが、８／４に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が８／５ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C59330CB22E064B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器ＳＬＥ５０００を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC0D526F4ABF54B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／９ １０：００頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 １０：１０、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AE4DB51D4D076A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児１名で、気管挿管児の受け持ち経験は３回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180425B7ED944B9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で片麻痺、大腸癌術後。経管栄養、車椅子で全介助のため、ベッドにエアマットを敷いて褥瘡予防をしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DAD32C26300B0C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後，高血症の治療のため，緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
▲
page
top