事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116598D5FF7E3850
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2940F7D21A8B5A52
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄時、防水キャップを付け忘れて二次洗浄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F279CB7D0F1C746
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師が、透析3時間目頃に、2時間目チェック未施行を発見した。 処置記録をたどると、2時間目チェックのタイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H363004CCFF45FE86
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9/21ペースメーカー植え込み術を施行し、19時に帰室していた。19時より心電図モニターを心電図の子機からセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BFB268B0021C8CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21日18時、輸液ポンプ80mL/Hで投与中の補液が終了し、ポンプアラームが鳴り、他看護師がポンプの電源を切っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40C2C4014FE136C2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査準備の際、スコープの吸引ボタンを装着する部分に食物残渣と思われる異物がある事に気がついた。 使用前に気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413324378BFE64BD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後透析の患者の準備をしていて4人まではコンソールの画面と確認したが、最後に残っていたので(前日ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD2D80EBE5C25B3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定調整のために入院している児。7月4日夜より7/5までCO2モニターが留置されることになっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D94BA700497EB7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日14時頃に緊急入院があり、心電図モニターの設定を行った。 ナースステーションのモニターに患者の名前を登録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88A7AA562A1F4BA1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニタが病棟から返却された。 未点検でCE室に放置してあり看護助手が機器を借りに来た時、未点検の心電図モ...