事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4D8DF1DDF63673
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院でアキレス腱断裂の手術をした患者が、術後5週目の外来リハビリに来た。術後スケジュールに従い患者が使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90047DC9B37338B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は寝たきりのため、透析前に吊り体重で体重を計測した。計測した体重は41.8kgであったが透析機器に体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC646B8690976B250
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固薬追加交換時に血流量を一時下げ、指示血流量に戻し忘れた。同職種者にセカンドチェックを依頼したが気づかなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC87BBD8222287A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通りのQb設定だったのが、数分後のECC check時に異なる値となっているのを発見した為、透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6AE8B51B805B692
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、A側、V側の血液回路の接続が反対であり、開始後の確認で気がつき修正した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE38854D14C973AA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2016.10.8 透析開始後技士が開始操作を行い、そのあと、ダブルチェックを怠り、血流220のところ200で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF39BEA4A88F8E0E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が穿刺を行ったあと、開始操作を行った。抗凝固薬初回量が通常5mL注入と違い10mL注入する患者であったが、...
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