事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70E92E9870ACDE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＮＤＰＡＰを使用していたが、８／４に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が８／５ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C59330CB22E064B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器ＳＬＥ５０００を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AE4DB51D4D076A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児１名で、気管挿管児の受け持ち経験は３回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474481D4CAE987D1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時台にＣＶメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B6B588095CF2426
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にアイノベント接続モジュールの位置を吸気回路加湿前に接続すべきところ、加湿後の吸気回路に接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5107155A73B5C5BA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師から人工呼吸器の設定指示確認をしなかった。 ０：４８ 挿管後、医師が人工呼吸器の設定をする。 １：５０ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2F509ED79AF99D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素０．５Ｌ／分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が０になっていることが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E601818D5748228
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管にて人工呼吸管理を行っている児。準夜帯の勤務始めの呼吸器設定のチェックでは医師指示、実際の設定ともに呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H833CC47ABA129118
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務で、在胎３９週で出生し体重３０００ｇの一過性骨髄増殖症の患児を受け持っていた。開放式保育器に収容中、皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A010DD70E7F421
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バブルＣ?ＰＡＰ装着中であり、鼻プロングを使用していた。バブルＣ?ＰＡＰのプロングは固く、鼻口、鼻中隔の損傷予...
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