事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A41A5673F0B994
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査終了時に検査台を動かすときに、マーゲンチューブのコネクタがレールの溝に引っかかり、抜けてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34BC752A3F15015E
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
A病棟よりB病棟に転棟となる。申し送りの際に「サマリーは読んでください。ケアや処置は済んでいます。」と言われる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CF5EF7989AD1BF6
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aを撮影しようとしたところ、患者呼び込みの途中で患者Bを撮影するように指示が入った。そこで、機器に取り込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A26E70792103DE3
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
血管造影のためにカテーテル検査を受ける患児が午前と午後に1例ずつ予定されていた。カテーテル室看護師のリーダーの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H864CEC90B9BF6C33
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
朝、搬送すべきICU患者の尿検体を搬送し忘れ、ICU看護師が気付いて搬送した。検体は取り直すことはなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H949A26E488765AE7
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
尿定性を行った時ビリルビンが3+だったが、他の項目も3+が多くビリルビンを見落としイクトテストをしなかった。後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF560317FCB0B1355
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
頭部CT画像を左右反転して送ってしまった その後送られた画像をみた脳外科のDrが異変に気付き、撮影した技師のも...