事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E64E5BBAEA51800
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
耳下腺腫瘍の消毒綿球にヂアミトールを注入するつもりが誤ってイソプロピルアルコールを注入してしまっていた。先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE6A1E6CFAD7AAE9
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝の器械展開ヘルプをしていた。髄核鉗子をカウントするとき、セット内のものを単品と勘違いしてしまい、髄核鉗子の単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC681577F97294714
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前病院より免荷の記載がなく当院へ転院時に荷重許可のオーダーが担当医師より出た。年齢、受傷日、および画像から仮骨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468802FCB89C1437
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械出しについていた。持針器で針のみを執刀医に手渡す際に針を飛ばしてしまった。外回り看護師に報告。周辺を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCD81FAA4C0FBD18
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパ腸の機械出しについていた。術中、腸管クリップセットを出した。3点入っている腸管クリップセットのうち、鉗子2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300BF787796532D0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下血で紹介受診された患者。 採血データを確認しておらず、高Kであったが(K:7.16)処置室でモニター管理せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB851F62D5653488
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、迅速診断を提出する際、カルテポケットに患者以外の方の迅速検査用ラベルが入っていたことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E55ACE43C9347D9
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形の器械出しについていた。術中スクリューを使用しており、ドライバーにスクリューを取り付けようとしたところ、誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEF99EF1512F9721
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手関節の関節内骨折観血的手術についていた。術中医師から借用のインプラントを開けるよう指示があった。器械出し業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41978CE7045E913B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急遽、抜管の指示があり、介助につくことになった。 配管の準備はすでにされていた。 酸素配管には→ 人工呼吸器と...