事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AE12ECA212915F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5 9時に患者検温し車いす介助を行ったところ、枕元に錠剤が一錠落ちていた。リフレックス錠15mgであり眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A2B10E4563289
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
網膜色素変性症にてフルオメソロン、クラビット点眼中の患者。理解力良好で、点眼薬含めて内服全て自己管理となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09930648C5B4AE76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14からリンデロンに加注となっていた。12/16の日勤勤務者が前日のリンデロンが残っていることに気づき1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F3EA1352099BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前のガチフロ点眼薬を自己管理しており、本日左眼手術が終わり、右眼のみ点眼が1日4回ある。10時分は術後安静時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0E387664E80A2B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32FE1994BF2266
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
「エブランチルカプセル15mg 2C 分2朝夕食後 7日分」の合計14Cを調剤する際,病棟からのPTPカットさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1459702EB354BE5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
二絨毛膜二羊膜性双胎の妊婦。切迫早産のため安静・子宮収縮抑制剤点滴投与中。 当日の日勤帯で胎児心音異常があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D7581691E6261E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/1夕食時、訪室した際、ほうれん草を食べて誤嚥していた為、タッピング・吸引施行し、ほうれん草が引ける。肺雑音...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155A904ADE3EB966
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペアの看護師が受け持ち患者の昼食前内服薬、インスリンの準備をし食膳にセッティング。当事者は緊急入院に対応してい...