事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D6D84A0B93F2BF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・訪室時に点滴接続部が外れており、麻薬が寝衣やシーツに漏れていた。（11月25日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F880ED028D6796
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時半に点滴を輸液ポンプにセットし開始。500mlあたり5時間ペースで投与するところ、流量500ml、予定量5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED79434EB691D3E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【医療安全管理室で要約】 初回化学療法（CBDCA） 抗がん剤カルボプラチン４450mg＋生食455mLを5時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7585FC04B339BC24
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的でフェンタニルが0.5mL/Hで持続点滴中であった。2/9 6時残12mL、10時半残9m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B42F3B8793EEFDF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時頃より予定されていた結腸右半切除術をうける患者に当事者（１）と（２）で全身麻酔の導入を行った。 左側臥位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83AD5474BA64DC0D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度を設定し、通常は投与速度を指さし呼称で再確認するが、隣の患者のタイマーが鳴り対応後、確認を怠っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H856C85C7576ADC09
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全のためドブトレックスを投与していた患者。夜勤看護師は朝５時３０分にドブトレックスを更新のため点滴を交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF0D81331B59F5F0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性胆のう炎の緊急手術で全身麻酔を担当。静脈麻酔薬、筋弛緩薬、鎮痛薬を用いて迅速導入で挿管をおこなった。挿管後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF9B5C599E288F12
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査の際、メチコバール錠５００μｇ１錠に異物（毛）が混入していることに気付かず、病棟へ搬送された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5589FDE3E48B7DD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱腫瘍で骨盤内リンパ節転移を認めている患者で疼痛コントロールのために緩和ケアチームの介入のもと疼痛コントロー...
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