事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044ACA20EBBFCAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/5入院し12/6左TKA施行。術後1日目の内服を確認していたところエビスタを内服していることに気づき除去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF599E4FFE58C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
シュアポスト錠2.5mg 2錠 朝昼食前が処方された。当事者は疑義照会を行い、食前から食直前に変更の返答を得た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F1E6D2DEC9101F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤治療中にて、デカドロン朝12錠・昼4錠を2日間内服されていた。デカドロンはナースステーションにその他の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C5E3EDA6FFC588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5に入院。アセリオ1000mg1Vを500mgずつ朝夕の2回に分けて施行していた。1/8 10:30 38...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9E4DB723D93637
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝指示のインチャージの時に点滴の指示は出なかった為気にかけなかった。 11:13点滴本日分を交換の為点滴を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA90F505764FAA2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B323678D7DFEDDE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlとヒューマリンR4単位を混注したメインの点滴を前日まで1日2本で投与していた。0時より、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC1DD441B358B7B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17 17時頃に当事者と他看護師で本日施行分の点滴をダブルチェックした。その際マルタミンが処置室の冷蔵庫...