事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032410AB560A399
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤(セフォチアム)とビーフリード(カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0520B5E32453231E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のトローチの配薬を忘れてしまった。寝前のトローチを配薬する際に残薬の確認を行い発覚した。医師へ指示棒で報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B23648CDCB3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術後4日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBD5DF775BB50F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを0時から12時まで投与予定だったが、8時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0630A7335BAE79DC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の内服薬を看護師管理している。6/23朝〜のセットの中に朝食後のワーファリンが2錠必要なところ1錠のみ入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07023C7DB3825D57
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1500mLを投与中の患者。2つの小室があり開通が必要であるが、点滴作成時に1つの小室のみ開通さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085F5705D2E1511B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時訪室時、残量300mLであったソルデム3A輸液が、12時訪室時に残量80mLであり、1時間で220mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...