事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CB763F2E282B0E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の受け持ち患者の抗生剤をミキシングしベッドサイドへ持っていった。トレーの中に12時分と18時分、他の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC44CF438DE491E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で投与量、患者名、投与ルート、投与日の確認を行った後、研修医にワンショットを依頼した。研修医も初めて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A03261E809A9B1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDF中の患者のフサンの残量アラームが鳴ったためシリンジ交換した際、誤って別トレイにあったドブタミンをフサン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11619DEBB3725F6F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ABG検6検/日実施しK:3.0mmol...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E926EB425179B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMI、CPA蘇生後に入室した患者。1/13より各科管理となった。1/13の15:50に主治医医師記録に「XP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC26A9E8F1AA9DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
作成した薬剤とラベルシールの不一致
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2852B310E17BC496
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 膵癌術前血糖コントロールを目的に内分泌代謝内科依頼あり当科介入開始。膵切除術に備えてインスリン自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EA0125B544875C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日の深夜勤務帯にて注入薬の準備時にアーチストが指示量の半量のみ注入されているのを発見する。