事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025382302CEA7B76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アルプロスタジル注ME(5μg)の指示を10μg施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C720086F7799C9B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アーチスト1.25mg 4T/分2 朝・夕食後で一包化されているところ、2T/分2で入力してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D87306C9C632B1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
インフルエンザA型の診断にて「タミフルドライシロップ3% 13mg/日 分2」、「アンヒバ坐剤小児用 100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E93580C3E468BE8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポテリジオ55mgと生理食塩液200mlを2時間で投与の指示だった。 1)流量計算時、生理食塩液の1回使用量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6078A2326442A1E6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまいのためメイロン静注とアデホス+メチコバール+生食の側管投与指示を受けた。メイロン静注施行後、アデホス+メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61E7F7D10184E185
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中、患者より「最近おなかの注射をしていないけど終わりになったのかな」とあり。ゾラデックスは即日はできな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D01768D754B6EC4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時20分頃、外来治療センターにてミキシング後のエンドキサン注の鑑査にて遮光袋を付け忘れた状態で払い出し、投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5FD4212BA2652D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科受診し、当事者が予約検査を行い散瞳薬の点眼指示があり、両眼に点眼を行った。点眼施行後、再度、予約紙にて散瞳...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E00E7FC74D5EC55
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来救命小児科よりザイザルシロップ0.05%が「1日1回 2.5mL」で処方された。該当患者は1歳7ヶ月であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83AD5474BA64DC0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度を設定し、通常は投与速度を指さし呼称で再確認するが、隣の患者のタイマーが鳴り対応後、確認を怠っていた。