事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B6F7FF4467473A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性脳梗塞で入院加療中の患者。16時30分に夕方の経管栄養の投与の際に夕食後薬をMTチューブより投与した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF0D81331B59F5F0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎の緊急手術で全身麻酔を担当。静脈麻酔薬、筋弛緩薬、鎮痛薬を用いて迅速導入で挿管をおこなった。挿管後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4F82D9082B3C67B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体注射3日前から点眼が始まるガチフロ点眼液の院内処方で、2本処方されているところ1本で調剤、監査もとおり患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7D82E9DFC242B71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/24より5日間、毎食後セフカペンピボキシル塩酸塩100mgの内服開始。入院時よりベットサイド配薬。2/24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82AC4815F1BA9FED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳外科(CEA)の手術後当日、0時交換の点滴(ヘパリン)を看護師Aが確認し、HCU担当者看護師Bは受け取った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7879C6407D219D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院のため、内服自己管理の患者。健忘症あり、内服時は必ず前後確認が必要な患者。病棟に入院し27日転棟された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA94ECF892C6212A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコールの投与ラインの三方活栓の向きが誤っており、ミオコールが投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H928FA08A458D7788
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時11分、15時点滴レミケード、指示コメント「レミケード投与中はアルブミンを一時中断する」の指示がでる。15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E9B992499FD5E69
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法について初めての経験であったため、先輩看護師の付き添いの元おこなうよう先輩看護師から言われていた。先輩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ED830E074F7C368
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師で、配薬ボックス内の21日昼分までの内服確認をしていたところ、20日夕分のワーファリンが2錠ないこと...