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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC33B40CFA9FD5FFD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A58F26AE4E7A22
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が130代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4456E6CDC716F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液1300mLを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4C0E1D0482E2186
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9155E3870D7D5A42
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時55分、透析室で血液透析を開始。透析装置はNDF?21を使用し、抗凝固剤(ローヘパ透析用4000単位/20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575C08DF0A6E2943
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの11bedにあるHD用コンソール「TR?3000MA(自動プライミング)」が機器不良のため予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3740A2AD7B35E364
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者がドライウエイト+4.0kgで入室し、患者の総除水量2.8L・除水速度0.7L/h(残り1.2L)で透析を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52529510FD2629F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
二日前にソケイヘルニア手術を受けた入院患者が9時病棟看護師と一緒に透析室へ到着。深夜勤務からの申し送りはまだ受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201B87D1BAE938B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全、うっ血性心不全で入院となった患者。腎不全悪化により透析開始となったが、状態改善により透析を一旦離脱して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A053EA5F3107CDB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予期しない現象の発生