事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF06FEC7816292E6C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢5にタンデムマスとK2を投与する決まりになっている。日齢6に受け持ちになった際に、K2の指示が入いっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ABB8B5FB8A9E0C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時すぎに胃管注入前の吸痰を看護師A・Bの2名で実施した。 吸痰中、Aラインのモニターを看護師Aが観察しモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46C5E8902305F139
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回プレドニン投与されている患児。1/21 10時プレドニン投与の時間。当事者は患児の担当であり、投与のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE923ED3DE8A71FDD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日より日勤帯のみの非侵襲的人工呼吸器(SiPAP)離脱可の指示が出た児。当事者は日勤帯の受け持ち看護師で、勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E205B82DE83E0D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ハミングXのHFOモード使用中の児。23時の呼吸器チェック時に、SVが55から50に変わっていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9928BBB718631A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドプラムがPI紫の側管から投与する指示であったが、PI緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 PI緑のド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB12F3CE68C4CA150
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ルートより生食30ml/hで投与後、5%ブドウ糖6ml/hの指示あり。生食終了後点滴交換時、流量変更せず開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF062BF730220B73E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からの薬剤準備指示の解釈を間違えた。 31w緊急C/Sで出生した児の状態について、医師から電話で指示を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAECFE30DD2E55CB9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後310日 体重4884g トリロジーでNPPVを行っている児 インターフェイスはトータルマスクを使用してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C59330CB22E064B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器SLE5000を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...