事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A044B9A51A0BA7F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユニフィルLA錠200mgが1錠分2で処方されていたため、カルテより持参薬を確認すると以前はテオフィリン徐放錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DD76E1AFBD7DAB7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーゼ錠5mgが1日4錠分4で処方されていたため、添付文書にて用法用量を確認したところ、「通常成人には1日15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E2BA7B75271728
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安時アルプラゾラム21回分処方していた患者。最近朝夕と定期で内服することが多くなってきたため、アルプラゾラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDD0A8C4E4D1D914
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
真性多血症の患者、血球数が減少傾向にあったためハイドレア(500) 2カプセル/朝夕食後の処方を1カプセル/朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1BD6B9D1AF1F3C9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で院内処方でポリフルを21日分処方したつもりが、1421日分と入力してしまった。薬剤部のシステム上、処方日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B93CB1180CF897
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、患児の便秘症状が軽減したため、酸化マグネシウム内服を2回/日から1回/日に変更することにした。この時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96514477A299B35D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他科に渡るバイアスピリンの重複処方があった。院外薬局より指摘あり、疑義照会により発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8749E64595714DA
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
前立腺肥大症にて通院中の患者に牛車腎気丸を処方したが、用法が毎食後となっていた。調剤薬局から疑義照会が有り、毎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC99C8BD84912BD21
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
メンタルヘルス科より持参薬の継続と思わしき処方が入ったため、カルテ持参薬の項目より持参薬継続中止指示を確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4864F6EDBDF4D64
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性腸炎に対してホスホマイシン100mg/kg*16kg分処方するつもりで、ホスミシン400mg=1gである...