事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A3623E37344B18B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術のためスコープと光源を手術を通して使用していた。光源を使用していない時は、数回電源を切ってもよいか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0203C432FE7BD1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時50分に訪室し、主治医から19時分の哺乳は完了したと聞く。その時の機器の管理は主治医が実施している。19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2EA6C705D49C912
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部MRI検査の撮影位置を決めるために撮像していたところ金属アーチファクトを認め、検査を中止した。母親が持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB495741952322736
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開後の新生児、多呼吸であったため酸素投与をしていた。 夜勤スタッフが酸素流量計にチューブがつながっておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB68DDB48B3629242
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11/19手術から帰室後、IPCの電源を入れた。その時コンセントはささっておらず、IPCの充電により作動してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC87BBD8222287A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通りのQb設定だったのが、数分後のECC check時に異なる値となっているのを発見した為、透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6AE8B51B805B692
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、A側、V側の血液回路の接続が反対であり、開始後の確認で気がつき修正した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB7B0B5E9DEBED5A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開後、術直後からIPCを作動しなければならないが、帰室時からコンセントは刺さっていたが電源が入っていなか...
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