事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03909CCC612C260C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の本日夕方分の内服を配薬する時に患者から、昨日の夕方分の内服にもイグザレルトが配薬され、内服したというこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085F5705D2E1511B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時訪室時、残量300mLであったソルデム3A輸液が、12時訪室時に残量80mLであり、1時間で220mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1797B64C5888346F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝より内服予定の内服薬を自己管理として患者へ渡す。残薬確認のため訪室し、確認すると朝夕で各1錠内服予定のポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20348AC86C5EE5A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者はBEP療法を施行中であり事象当日は3日目であった。 前回BEP療法時に腫瘍崩壊症候群を疑う眼瞼下垂・構...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3705747CCDB1BF1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下横行結腸切除術後2日目の患者。車椅子でのレントゲン撮影後、創部痛を訴えたためPNSのペア看護師と必要時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3808E8528909E374
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
XLIF術後の患者で配薬を行っている。持参薬のトラピジル(院内処方なし)が19日まで残薬があった。院内採用がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B1200130C94AB87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62F1590F9B91212A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対してシスプラチン・アリムタの化学療法施行予定で入院している。2月17日に化学療法施行予定であったが検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B65EC74D5AAB6BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:00中心静脈ライン、末梢静脈ラインの輸液本体が変更となり、点滴準備を行い看護師2名でダブルチェックの確認...