事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFF9E7AF273087D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示では生食44ml+フロセミド2A 2ml/hであった。生食50mlを44mlにして使用するようになっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4AFCBD377DEBD6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認をすると、「飲んだよ」と言ったが、当日分のボックスに夕の薬が残っていた。翌日分のボックスの夕の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35BC77A6A994A17E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時のバイタル測定時に持続点滴の内容を確認するとヴィーンDが流速20ml/hで施行されていた。点滴指示を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5874DC9839CBFFC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症で入院の患者。内服方法は1日管理で、グロミクロン錠40mgを朝食前と夕食後に内服していた。看護師は内服セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7106CA5EDBAFB084
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝点滴の確認(声だし)を実施した。部屋持ちNsが点滴をしようとしたところ、ラベルの薬剤名と本体が違うことに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B04B65CB4CFFD97
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科医師よりクエチアピンの中止指示を受け、看護師2名で確認しながら一包化した薬からクエチアピンを抜いた。しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF23E10A40BE52C74
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏のため不穏時の薬を薬袋で確認し、患者に投与後、カルテではジプレキサではなくセロクエルに変更になっていたこと...