事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202E65F9D9BBAF83
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41BEC9DDDD0CCB2E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1輸液200ml+ビタメジン1A+ビタミンC1A 10時〜20時 流速20ml/hとの指示があった。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CF6B586D0FBA69
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肩関節炎にて入院。右手首にスーハ゜ーキャス24Gでルート確保しており22時からキュビシン150mgを側管投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C54ABA283D26876
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2:00 不穏状態の患者に、セレネース0.5A+生食100ml投与開始。投与開始の際、刺入部に発赤や腫脹はない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6449CC3D872B353A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌術後の患者である。低カリウム血症あり、カリウム製剤入りの輸液を本日11時まで輸液ポンプ使用し、60mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CA8301A308AEEB9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の為、6時にバンコマイシン0.06gを2時間かけて投与の指示が出ていた。同時間帯勤務者にバンコマイシン0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8032DDE4868F7F87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。ソルデム3A輸液を24時間持続投与しており、23時30分頃に点滴を交換した。1時30分頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82CF159D40D2BDDA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード40mL/hで点滴中。8時に訪室すると、点滴が全て落ちていることを発見する。12時に追加予定だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2E9C324FF169DF6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞と心不全の既往のある80代女性。日勤帯に1000ml落とす予定であったビーフリード輸液のうち500mlが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB981564B52EDADB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法(TC療法)1本目がデカドロン+ファモチジン+生食が400mL/hであった。 2本目がグラニセトロンバ...