事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0088D58F1676D9C6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEBD65D6CCC5A9C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【中止薬の回収忘れ】 金曜日回診でラシックス２０ｍｇから４０ｍｇへ増量の指示。 ４０ｍｇ錠のセットはしたが、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E2E9F1D067DE9D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/22入院しTS-1を8時2錠、20時2錠内服中。17：00看護師Aは、20時のTS‐1を2錠日勤看護師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225C8B05DAA96793
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
棚卸のため在庫をゼロにしいたロミプレート皮下注２５０μｇの発注を忘れてたために外来患者へ投薬が３時間おくれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2607482CD3E423BC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工膝関節置換術の外回り業務を担当していた。手術で使用するセメントに一緒に混入するためのバンコマイシンを外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26969E189C9C96F8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・本日の朝から内服指示のスローケー600mgが未投与になってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C574432A67683B1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不明瞭な投与量
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DFF23CEC6E2A385
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事が中止となった為、抗糖尿病薬が中止と医師からの指示があったが１包化してある薬の袋から抜かなかったため夜勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F72DA50F927CA3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の破棄
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