事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D166A6560A886E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は処方中のツムラ抑肝散エキス顆粒２．５ｇを調剤し忘れた。当事者２の監査でも発見されず、病棟へ搬送された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFD06D5EF295FCF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードの上室と下室を開通せずに投与していたため２剤を混合せずに、下室の薬液のみ投与されていたところを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665EC4CBEE5FF651
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より、電話で今からメインに１０％Ｎａｃｌを追加するよう連絡を受けたが、カンファレンス中であり、自分も関わっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H791E81D19FE121A8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与終了時、ヘパロックするさいにトレーにガスター20mg1Aが残っているのを他のスタッフが発見し、混注でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98159BA5E51F6D80
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方のうち、散剤が調剤されていないところ、気づかずに鑑査をし、病棟へ払い出した。看護師によって投与前に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA5A91ACD50CDA4B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月4日15時30分頃調剤時に1剤（シュアホ゜スト錠）の調剤を忘れていた。 1月5日8時40分頃病棟看護師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF9D0349323D880A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射臨時処方を調剤中、イーケプラ点滴静注500mgの投与量に疑義が生じ、医師に確認後、正しい投与量に修正した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC584492569B2DC12
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜中2時〜10時の点滴が上がってこないと、22時頃病棟看護師からの電話あり。当直者が確認するが、薬剤科にも見当...
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