事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H168CEA91E9AE9C59
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンシュア・Hを調剤するところを誤ってエネーボ配合経腸溶液を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C0A4C20DBB565D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻入院の患者に処方指示と異なる薬剤を払い出した 深夜勤→日勤への申し送りの際、注射薬処方の指示があり当日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A94B9CD6CDCB579
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月20日処方箋に5%ブドウ糖液100mLと記載されていたが5%ブドウ糖500mLで調剤し病棟に払い出す。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H615154724BDF0F13
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ECE22642ED2CC0E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラコールNF配合経腸用液を調剤すべきところ、ラコールNF配合経腸用半固形剤を調剤し、払い出した。投薬前に看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AA8E903F65EC578
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方はフェログラデュメットであったが、クエン酸第一鉄が調剤されており、監査時に気づかず病棟へ払いだしてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47995E070D6DB36
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・静注用マグネゾールに対してメイロンを払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5C96467DB3FE591
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エチゾラム1mgをエチゾラム0.5mg、棚の位置が類似しているルミオジールと取り間違えた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEE5468FF4A00A59
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月17日〜20日の4日間セフメタゾール1.0gバイアル(溶解液なし)だけの注射が処方されていたが、薬局で気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA8A5B7DDF56B14F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リセドロン酸Naを調剤しなければいけないところ、リカルボン錠を調剤してしまった。 検薬で見つかり、患者へは、正...