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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B4490384099522
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
(疑義照会) 患者はクラビット点眼薬を持参していたが、処方切れになったためレボフロキサシン錠500mg1T1 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0C3B8842094C24
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
総合診療部に入院中の患者にユニフィルLA錠200mg 2錠/day 1日2回昼・夕食後を処方オーダーした。同日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C21CAD7C4014453
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒアレインミニ点眼液0.1% 2本が1日5回両眼で処方されており、必要回数分の処方量ではなかったため、ヒアレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19152571D8D5ED86
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルテにイソジンガーグル1本と記載されていたが、処方箋はアズノールうがい液1本で発行されていた。カルテと処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6A17628CAFB0A6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【疑義照会】 腰椎圧迫骨折により入院中の患者。主治医がピタバスタチンCa・OD錠1mg1錠を2錠に変更する際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0AD948C891190D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧維持のために持続ノルアドレナリン使用中の患者。麻酔科管理から各科管理に移行となったため、主治医にノルアドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A044B9A51A0BA7F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユニフィルLA錠200mgが1錠分2で処方されていたため、カルテより持参薬を確認すると以前はテオフィリン徐放錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF94DCA152628BCC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が、外来患者に、ヒアレインミニ点眼液0.1% 0.4mL/本 総量3本 処方した。ヒアレインミニ点眼液は点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD315383C35957A02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
(疑義照会) 医師はオーダリングシステムを使用し、塩化カリウム(スローケー)を処方するつもりでいたが、誤って塩...