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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B23648CDCB3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術後4日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF51F0DC9A00A9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
修正週数31週0日、極低出生体重児。本日火曜日であり、定期のケイツーシロップの内服があったが、日勤帯で内服し忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D28882AB76EF557
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は末梢からフロセミド注20mg0.2mL+生理食塩液4.8mLを側管点滴で1日3回投与している。当事者が投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB6954FF6161ECA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上顎正中抜歯術を受け、当日退院を迎えた児。退院処方として抗生剤、鎮痛薬、うがい薬が処方されていたがうがい薬のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DF63808C4B290C1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、ベッド上に内服薬が1錠落ちているところを発見する。朝夕に内服しているトラクリアであり、いつの内服のもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6E072A4CB1B03F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15 6時30分〜20時まで外出している。外出中の服薬管理を夫へ指導し依頼していたが、外出から帰院時に「朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21CF03FAAF7C13BA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/4、深夜帯勤務だった当事者が朝の内服の準備をしていたところ、夕食後の薬袋が一番手前に入っており、残薬数を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H258D6C391B9B38CD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析導入中の患者である。本日透析があったが食事が延食になっていなかったため食事が配膳されていた。訪室すると患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2631CBC6E068E5C0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の与薬忘れがあり、夜勤帯の看護師が発見した。夜勤帯の看護師に指摘されるまで昼食後の与薬忘れをしたことを気...