事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085F5705D2E1511B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時訪室時、残量300mLであったソルデム3A輸液が、12時訪室時に残量80mLであり、1時間で220mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BC45FF4BAF22F1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻出血のたれ込みから呼吸不全に至った患者。入室後、22時からPMX実施していた。翌日7時に膜詰まりでPMXから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9E4DB723D93637
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝指示のインチャージの時に点滴の指示は出なかった為気にかけなかった。 11:13点滴本日分を交換の為点滴を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D28882AB76EF557
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は末梢からフロセミド注20mg0.2mL+生理食塩液4.8mLを側管点滴で1日3回投与している。当事者が投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF77C1BB0CF8153
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11619DEBB3725F6F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ABG検6検/日実施しK:3.0mmol...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185C33015B1839BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下傾向であり、シリンジポンプ使用しノルアドレナリン注1mg/ml5A+生食45mlを0.04γ(1.6m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F05A8FD395DB03
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/22から化学療法実施であった。化学療法時にプロイメンドを投与予定であったが、医師の入力が当日8:30頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201B87D1BAE938B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全、うっ血性心不全で入院となった患者。腎不全悪化により透析開始となったが、状態改善により透析を一旦離脱して...