事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0088D58F1676D9C6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED44F25F38ECB3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5％500mLブドウ糖の処方に、5％250mLブドウ糖が調剤され払いだされた。 入院化学療法の定期処方であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19195B04B7D79458
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・生食50ｍｌの指示のところ、生食100ｍｌを払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197CE7322BA2F48E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸バンコマイシン点滴静注用0.5ｇ「シオノギ」のところバンコマイシン塩酸塩点滴静注用0.5g「MEEK」で調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7235E7997C15FF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：00頃 テルモ糖注内に全ての薬剤（エレジェクト、ビタジェクト、KCL、水溶性プレドニン注、シメチジン）を詰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3104B26C0EABDDF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミナー払い出しの際に、使用済のアルブミナーを払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C0A4C20DBB565D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪阻入院の患者に処方指示と異なる薬剤を払い出した 深夜勤→日勤への申し送りの際、注射薬処方の指示があり当日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D229C0DFDB39854
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１２（月）分の入院患者への注射払い出しの際、ニカルジピン注射液のオーダにて、２ｍｇ１Ａでの調剤をするとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFD06D5EF295FCF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードの上室と下室を開通せずに投与していたため２剤を混合せずに、下室の薬液のみ投与されていたところを発見...
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