事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155B2C0B99612F95
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬あり、薬剤師に薬剤鑑定してもらうが、主治医より内服薬は入院中すべて中止の指示あり。 後日患者から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B6C5A7CEE5E217
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参薬鑑別前指示から持参薬鑑別後指示への移行時の指示受け処理が不十分だったことによる投薬間違いがあった。と報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C720086F7799C9B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・アーチスト１．２５ｍｇ 4Ｔ/分２ 朝・夕食後で一包化されているところ、2Ｔ/分2で入力してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E0C57E7933878E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・退院処方があったが、退院時に渡し忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40953861F646313B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・入院患者の持参薬のケアシートの実施入力が1日しかできなくなっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H507E39C792C2949C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレコックス100mg錠 1回2錠 1日1回朝食後の処方内容について問い合わせ、セレコックス錠100mg 1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B17EC7716CF2FC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性ストレス反応によるせん妄の疑いで入院中の患者。ＩＩ型糖尿病の血糖コントロールのため内分泌代謝科からネシーナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H844B77027AB3C488
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／19、1／20に頭痛時の必要時処方としてロキソプロフェンナトリウム錠60mgが使用されていたが、該当患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889F28FA473FD8B9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１（土）の夜勤看護師が、配薬ケース内に“薬が終わります”の紙が入っていることに気付き、脳外板に処方箋を挟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93A42FF4A241F251
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【遅延報告 平成29年1月22日10：40発生】 朝食2時間後に内服する薬があり朝の10時に渡し飲んでもらうよ...
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