事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013C938349626900
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03508EEC96F9FEA5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/24誤嚥性肺炎からのCPA蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116598D5FF7E3850
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DAD32C26300B0C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後,高血症の治療のため,緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17ED8ECFD200708B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1848E25565199093
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98%から8L/分40%に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ED6D339E398CA3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー2mmを使用し椎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D751BBB895E6CDC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援左腎部分切除術を予定しており、看護師が手術前のロボットの準備を行っていた。モニターに映し出される画...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3C913D8D503611
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜歯処置後グローブを外したところ左手親指のみ血液が付着していた。 手に裂創なく、術中グローブを誤って切ってもい...