事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF51F0DC9A00A9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数３１週０日、極低出生体重児。本日火曜日であり、定期のケイツーシロップの内服があったが、日勤帯で内服し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B6B588095CF2426
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にアイノベント接続モジュールの位置を吸気回路加湿前に接続すべきところ、加湿後の吸気回路に接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H746C238D92278044
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自律授乳の児で他の受け持ち患者との授乳がかぶり、他看護師へ授乳の依頼をした。他看護師に授乳の依頼だけで、内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CA8301A308AEEB9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の為、６時にバンコマイシン０．０６ｇを２時間かけて投与の指示が出ていた。同時間帯勤務者にバンコマイシン０．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E601818D5748228
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管にて人工呼吸管理を行っている児。準夜帯の勤務始めの呼吸器設定のチェックでは医師指示、実際の設定ともに呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97408AB1E7CE9B85
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時にエルカルチンＦＦ内用液１０％を内服している患児を受け持っていた。この水薬ボトルは棚の高さが浅い内服薬棚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECFE30DD2E55CB9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３１０日 体重４８８４ｇ トリロジーでＮＰＰＶを行っている児 インターフェイスはトータルマスクを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12F3CE68C4CA150
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートより生食30ml／hで投与後、5％ブドウ糖6ml／hの指示あり。生食終了後点滴交換時、流量変更せず開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6ABDF25EDE848AE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週火曜日にケイツーの投与日と決まりがある。出生後から１３回と投与の回数が決まっている。月曜日にリーダーとして...
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