事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80FC41750760113D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/17から再開したアマリールを1.5錠内服するべきであったが、3錠内服してしまった。入院前に糖尿病内科にかか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C5337AAB18276DA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96466E87897ABFE6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院している2歳の女児。2／15の朝食からカーボカウントが開始されており、母親に食札を渡し、計算を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F57AF662CD12310
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ティーエスワン配合OD錠T25 ４錠分２：朝夕後２月１日開始。３週間服用２週間休薬 １２日と処方すべきところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FA1C31CA0A390BF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6943423D2596F9F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多発性骨髄腫に対し化学療法中、肺炎を発症し酸素投与を受けていた。モニターも付けていたが、ＳｐＯ２が８３％程度し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7126BE39AFCB951
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0E6F2299D3C5EEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UCにて結腸全摘＋人工肛門造設術後１日目の患者。朝の情報収集時に麻酔科の指示のみ確認してしまい、担当医より指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB7F1D90354B1CD3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌肝転移に対して、１３クール目の抗がん剤投与（ＦＯＬＦＯＸＲＩ＋ｂｅｂａ）中の患者で、フルオロウラシルを２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B8D27AD338D1E67
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り後、朝食後の薬（降圧薬）を服用させ忘れた。夕方に他の看護師が台車に残ったままの朝食後薬を発見し医師に報...
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