事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180425B7ED944B9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で片麻痺、大腸癌術後。経管栄養、車椅子で全介助のため、ベッドにエアマットを敷いて褥瘡予防をしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18082F398785364B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜歯の際に使用した切削器具が途中で焼け焦げた。 すぐに新品に交換。 術後のX-Pに抜歯部位に残存を認めたためＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288157CF4460BCC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤って離床前に離脱した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D79CD432F4CDC90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右口蓋腫瘍に対し右喉頭腫瘍摘出術を実施。気管切開し人工呼吸器管理中の40代患者。19時、体位変換時にETCO2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H680B00F0B5929D3C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ作動確認は2〜3時間おきに実施しており、最終は午前4時に確認を行っている。午前6時に抗生剤の投与を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D94BA700497EB7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日14時頃に緊急入院があり、心電図モニターの設定を行った。 ナースステーションのモニターに患者の名前を登録し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H833CC47ABA129118
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務で、在胎３９週で出生し体重３０００ｇの一過性骨髄増殖症の患児を受け持っていた。開放式保育器に収容中、皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CFD1EACF0144A54
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＭＸ?ＤＨＰ回路の生理食塩水注入回路に鉗子が掛けられておらず、クレンメも完全に閉じられていなかったために、生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA19549595EFC4F8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加圧換気時、人工呼吸器のＦｉＯ２設定（当時０．２１％）でブレンダー使用の患児。ＣＴ出棟のため、麻酔科医師にルー...
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