事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA576285822C0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7C6EA6CCABB7F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
mDCS療法2クール目の患者。TS-1 4錠2×で内服開始となり自己管理で内服、看護師が内服確認するケアが組ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F671A75222A5B70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌再発にてnab-PTX+GEM療法初回導入であった。1剤目のアブラキサンは滞りなく投与終了した。点滴挿入部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6E072A4CB1B03F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15 6時30分〜20時まで外出している。外出中の服薬管理を夫へ指導し依頼していたが、外出から帰院時に「朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB9A698BB7684C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド移送で内視鏡室来室。内視鏡持参薬のセファゾリン・ドルミカム・アネキセート・生理食塩液の持参について病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B68C83D02EB6301
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の内服薬を渡した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BBCD42CCD8FA85D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で実施するムコスタ点眼薬を行っていなかった。患者家族が、残数が多いことを発見し、点眼忘れが発覚した。時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB41F35B841ACD9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来診療中。前の患者の血液が内診台に付着しており、診察後、看護師が内診台を拭いた。次の患者を内診台で診察し、診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48EE428204E2570C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の調剤数量の誤調剤。1回3錠 1日1回昼服用のところ、1回1錠 1日1回と勘違いして調剤・監査し患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6078A2326442A1E6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまいのためメイロン静注とアデホス+メチコバール+生食の側管投与指示を受けた。メイロン静注施行後、アデホス+メ...