事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8A0CAD4C7A703
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数種処方薬がある中、【ロペラミド塩酸塩カプセル1mg 1回12カプセル 10回分】の処方をそのまま調剤・監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED44F25F38ECB3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%500mLブドウ糖の処方に、5%250mLブドウ糖が調剤され払いだされた。 入院化学療法の定期処方であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10605997DA37E8E3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与薬剤量の不足 カルナール2錠10回分の処方あり。 病棟薬剤師が投薬。 翌朝、患者本人より10錠で5回分し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H168CEA91E9AE9C59
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンシュア・Hを調剤するところを誤ってエネーボ配合経腸溶液を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E55192F70F9D09E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに他の患者Bの薬を渡そうとし、患者A自身が気づき服薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B5E0ACB55A4248A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児室から検査などで医師と共に出棟する場合には、あらかじめ担当看護師が連れ去り防止センサーを外すことになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E82BD2BCE62E230
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチスト10mg半錠パック14包のところ、誤って7包で調剤されたが、鑑査で見落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4479CBD6ED30AEA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で2016/12/27に頚椎椎弓形成術を行った患者。既往に糖尿病があり、元々当院内分泌代謝科にか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49D0992CFA01E95E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日、外来処方 Rp.ニフェジピンCR錠20mg 2錠 1日2回 朝夕食後 28日分 上記処方で56錠調剤しな...