事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028FB1D053D20009
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨折で入院。開業医で デパケンR200mg 4錠/日服用中だったが、嚥下難の訴えでシロップを処方。その際 デパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B4490384099522
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
(疑義照会) 患者はクラビット点眼薬を持参していたが、処方切れになったためレボフロキサシン錠500mg1T1 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF599E4FFE58C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
シュアポスト錠2.5mg 2錠 朝昼食前が処方された。当事者は疑義照会を行い、食前から食直前に変更の返答を得た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0693F2366CFBBC76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖が54mg/dLと低血糖であり、医師の指示通りに、50%ブドウ糖20mLを側管より注射した。15分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CF1A89E1807028
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にアトニン投与指示があることを日勤帯から報告を受ける。18時30分の定期便で点滴薬剤が届き、3年目の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A79F6B8F217DD2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジスロマックSR成人用ドライシロップ2gを1日1回1日分のところ3日分でオーダされ、薬剤師が医師に疑義照会を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D9DFC6DB413485
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【疑義照会】 中心性頚髄損傷で入院中の患者。スターシス90mg3T3×毎食後で処方オーダーがあった。添付文書、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE6C267D7573A1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月2日、慢性腎不全、心不全の患者でせん妄状態のため観察室で経過をみていた。夜間頻回にナースコールがあった。...