事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7F6DCF996665BC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器(機種:PB840)の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A29F3CE00C5D22C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来処置室患者に側管点滴で抗生剤を投与するよう指示あり。1年目看護師とダブルてチェックし混注を依頼。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F34F13AEE9D498B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時30分に転棟し、転棟先の看護師に朝の抗生剤が実施入力されていないことを指摘され、投薬し忘れていたことが判...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAC65D037B5E280A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤中止時は本体も中止する一般指示があったが、前日の日勤から当事者勤務帯まで29時間程度、本体を継続していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6BDDDB021F8125D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸穿孔にてハルトマン術後2日目の方。1時よりDOA交換時プライミング行い並列交換実施。12時BGA測定後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEED826FF4F0D2BD6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビカネイトとニカルジピンを同一ルートで投与中、点滴の滴下が緩慢になったためルートを確認するとニカルジピンのルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA5775CB2DDE3AAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を気にする様子がみられたため、固定方法を強化しようと思い、固定に必要な物品をとりに部屋を一旦離れた。再度部...