事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D270388E5DC1582
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院に採用薬がなく、患者さんの持参薬(朝、昼、夕)を使用していた。朝、薬局から払い出されたが病棟薬剤師が気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3705747CCDB1BF1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下横行結腸切除術後2日目の患者。車椅子でのレントゲン撮影後、創部痛を訴えたためPNSのペア看護師と必要時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B68C83D02EB6301
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の内服薬を渡した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44057B2E14C40084
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養の交換時、A氏分(ハイカリックRF500+キドミン400+ネオラミンマルチV)、B氏(エルネオパ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49255064A6E6B1CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時30分頃、当日注射オーダーを受付後、病棟Aの患者と病棟Bの患者の注射伝票をホチキスで留めてしまい、病棟A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BFD9ECA4179BC1C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の内服忘れ。 2/15夕に、2/15夕〜開始の持参薬の依頼伝票が病棟より下りてきて、当直薬剤師が2/15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55A9C8FBB12E1CB4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
Rm8で外回りをしていた。午前中の手術が終了し、午後の部屋準備を行っていた。同じく部屋準備をしているスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E86715EEFC22E33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血で救急搬送され当院で緊急手術をした患者が、他院で処方されている乳癌の化学療法薬(エキセメスタン)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4456E6CDC716F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液1300mLを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DA3986A5A417E00
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
当日の計画停電が行われるに当たり、関係職種と事前に打ち合わせが行われこの日を迎えた。当事者は管理日直を担当して...