事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A58F26AE4E7A22
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が１３０代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013C938349626900
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E683726DECC9538
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSサポート下の患者のACTの検体の採血を機械から行った。検体を測定器に移した後にリキャップしてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2391991828A8E564
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C04245E483B5B1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドレーンの固定をし終わり、後ろに下がろうと黒い足台から降りた時にＨＡＭＡを足に引っかけて倒してしまう。ＨＡＭＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330F684FECEC558A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送型人工呼吸器（ケアベント）が酸素配管に接続したが、正常な動きをしなかったとのこと。（修理依頼があった）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B5E0ACB55A4248A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児室から検査などで医師と共に出棟する場合には、あらかじめ担当看護師が連れ去り防止センサーを外すことになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F00EE8A018F9BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器に「呼気弁不足中」というメモが貼ってあり、呼気弁を補充しデバイスチェックも終わり回路の接続も終わったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ACC3EAF1489B446
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴本体、ドブタミン、フロセミドの持続点滴をしていた点滴支柱が、患者が起き上がった際にベッド上へ倒れた。倒れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93EF48D883FE5A44
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニタを使用して化学療法を施行したが、その際、ベッドサイドモニタのモニタリング連携を器械ではなく手...
▲
page
top