事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F6DCF996665BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器（機種：ＰＢ８４０）の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DD2D80EBE5C25B3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定調整のために入院している児。７月４日夜より７／５までＣＯ２モニターが留置されることになっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C93B564030E13E0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈瘤手術前のＰｔ、術前評価の為にエコーを行なったが、検査途中でエコー機器の電源が落ち、検査に時間がかかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D94BA700497EB7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日14時頃に緊急入院があり、心電図モニターの設定を行った。 ナースステーションのモニターに患者の名前を登録し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H990BC797DDA0FE28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理しており、事例当日に計画抜管した修正週数３４週４日、体重１３９８ｇの児。抜管後、保育器内酸素のみで呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA192211451442757
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中であり、自動注水の加湿器を使用していた。加湿器の中に、気管吸引後に使用している滅菌水を入れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECFE30DD2E55CB9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３１０日 体重４８８４ｇ トリロジーでＮＰＰＶを行っている児 インターフェイスはトータルマスクを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB50D1874CE3978D1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弓部置換の定期手術。・術前の指示にださなかったため、手術の心電図が３点誘導のままであった。すぐに５誘導にした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD22A5A8BBA079E77
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
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