事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EED0822BC34AD5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C59330CB22E064B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器ＳＬＥ５０００を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AE4DB51D4D076A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児１名で、気管挿管児の受け持ち経験は３回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180425B7ED944B9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で片麻痺、大腸癌術後。経管栄養、車椅子で全介助のため、ベッドにエアマットを敷いて褥瘡予防をしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17ED8ECFD200708B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCD8D8EDEA91EA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記疾患のため２０１６年６月２３日に骨髄移植を予定。１５日から前処置で大量抗がん剤投与が始まった。前処置開始時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FCA889478A5832
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工血管縫合の器械出しについていた。医師が両端針で血管を縫合し糸を結んでいた際、糸が切れ針が１本返ってきた。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CBBEF7A9F5E8E2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３日の１８時頃、ＩＣＵ Ｎｓより「気切後ＩＣＵに戻ってくる患者がいるため、呼吸器の準備をしてほしい」と連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47702236B38761CB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損の術後で右鼠径にＣＶダブルルーメンカテーテルが留置されている児。ＩＣＵから帰室時、ＣＶダブル１から...
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