事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A58F26AE4E7A22
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が１３０代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DAD32C26300B0C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後，高血症の治療のため，緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3740A2AD7B35E364
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者がドライウエイト＋４．０ｋｇで入室し、患者の総除水量２．８Ｌ・除水速度０．７Ｌ／ｈ（残り１．２Ｌ）で透析を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406A939C07A8338C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時40分、患者に穿刺後、回路に接続し血液ポンプに作動させた。シリンジポンプをワンショット４cc注入流して回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575C08DF0A6E2943
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの１１ｂｅｄにあるＨＤ用コンソール「ＴＲ?３０００ＭＡ（自動プライミング）」が機器不良のため予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9155E3870D7D5A42
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時55分、透析室で血液透析を開始。透析装置はNDF?21を使用し、抗凝固剤（ローヘパ透析用4000単位／20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A053EA5F3107CDB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予期しない現象の発生
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0539B68B21703E0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来で維持透析中の患者の透析を13時50分から開始し、バイタルや機器の作動状況を1時間おきにチェックして記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB81338465274F35D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aの透析開始時、除水量を強化するため、４時間透析後ECUMモードで４０分の除水をすることになった。治療経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE39FBDE71076C90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の穿刺、開始を２人で行った。患者は血圧測定を自動タイマーで行うのでなく、キッチンタイマーを用いて行っていた...
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