事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B6D9C135D648DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288A9BF641EA6930
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1ACC2D4C008BD0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTに出棟するため、ベンチレータとパラパック蛇管を接続し、送気されていることを確認し患者のベッドサイドに準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D79CD432F4CDC90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右口蓋腫瘍に対し右喉頭腫瘍摘出術を実施。気管切開し人工呼吸器管理中の40代患者。19時、体位変換時にETCO2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3959CE35A3546A65
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15頃よりロック中の左手末梢ラインより抗生剤（タゾピペ）投与開始。18：40頃に点滴を確認すると左前腕腫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D87E03DDAB74F09
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CBBEF7A9F5E8E2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３日の１８時頃、ＩＣＵ Ｎｓより「気切後ＩＣＵに戻ってくる患者がいるため、呼吸器の準備をしてほしい」と連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F00EE8A018F9BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器に「呼気弁不足中」というメモが貼ってあり、呼気弁を補充しデバイスチェックも終わり回路の接続も終わったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48EB25D16DDEE23B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／２４ ２０時４５分下部胆管癌術後、経口挿管しＩＣＵ入室。人工呼吸器管理となる。翌日日勤が患者のラウンドを...
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