事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
205件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A58F26AE4E7A22
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が１３０代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013C938349626900
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03508EEC96F9FEA5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／24誤嚥性肺炎からのＣＰＡ蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B04809F2DFC52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中葉肺癌への肺切除術中、自動縫合器エンドGIAを器械出し看護師が取り付け術者に渡して使用した。器械は正常に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EED0822BC34AD5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70E92E9870ACDE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＮＤＰＡＰを使用していたが、８／４に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が８／５ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C59330CB22E064B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工呼吸器ＳＬＥ５０００を使用中の児の受け持ちであり、回路交換日となっていた。他看護師に児を見てもらい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC0D526F4ABF54B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／９ １０：００頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 １０：１０、病...
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