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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A2FC9046371B9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失・無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10605997DA37E8E3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与薬剤量の不足 カルナール2錠10回分の処方あり。 病棟薬剤師が投薬。 翌朝、患者本人より10錠で5回分し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15584941D63CB930
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の準備のときには薬剤の漏れはなかった。1時間程度経過した時点で、ワゴンの上から床に水滴が垂れているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B6C5A7CEE5E217
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬鑑別前指示から持参薬鑑別後指示への移行時の指示受け処理が不十分だったことによる投薬間違いがあった。と報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F05A8FD395DB03
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/22から化学療法実施であった。化学療法時にプロイメンドを投与予定であったが、医師の入力が当日8:30頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CE0E3285CE034C8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石のため、定期的にステント交換を行っている患者。1/31 ERCPを実施予定であり、朝と夕にワイスター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E81513DFDE90039
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
水疱性類天疱瘡に対してステロイド製剤の投与を行っている患者。内服は自己管理していた。ステロイド投与の有害反応の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219D64C065E71749
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿道痛あり、トラマールOD錠25mgを4錠分2で内服し、疼痛コントロールしていた。内服は看護師管理で1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2833A7E114F85D5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方は医師手書き処方を事務職員がPCに入力する。PCは点数マスター表を利用しており薬剤名を選択する形になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2852B310E17BC496
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 膵癌術前血糖コントロールを目的に内分泌代謝内科依頼あり当科介入開始。膵切除術に備えてインスリン自己...